Os planos de saúde, após recente decisão do Supremo Tribunal Federal, só serão obrigados a cobrir procedimentos fora do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar se cinco critérios específicos e cumulativos forem atendidos simultaneamente. Os procedimentos fora da lista do rol da ANS são aqueles não contemplados oficialmente pela agência reguladora, como tratamentos inovadores, medicamentos específicos, exames ou terapias ainda não incorporados. As operadoras não são obrigadas a cobri-los, a menos que cumpram os critérios definidos pelo STF: prescrição médica, ausência de alternativa no rol, comprovação de eficácia e segurança pela medicina baseada em evidências, e registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Essa decisão, conhecida como a "taxatividade mitigada do rol", estabelece um novo padrão para a cobertura de tratamentos não listados, exigindo comprovação científica e médica para a análise dos pedidos, tornando o processo mais formal. Dentre as principais mudanças para o consumidor destacam-se os seguintes critérios. Nas coberturas de tratamentos fora do rol listado pela ANS, os planos de saúde serão obrigados a cobrir tratamentos não previstos na lista da ANS apenas quando um conjunto de condições for atendido: a) O acesso mais formal - o processo para solicitar tratamentos que não estão no rol da ANS se tornou mais burocrático e exigirá mais documentação técnica; b) Necessidade de comprovação científica: os beneficiários precisarão apresentar comprovação de que o tratamento tem respaldo científico e eficácia comprovada; c) Prescrição médica: o tratamento deve ser prescrito por um médico; d) A ausência do procedimento no rol da ANS deve ser justificada pela operadora; e, e) Desdobramentos da decisão - embora a decisão vise equilibrar os direitos dos pacientes e a viabilidade econômica dos planos, a interpretação dos critérios e a sua aplicação em processos judiciais ainda precisam ser aprofundadas.
COMO SOLICITAR O TRATAMENTO
O consumidor, usuário de plano de saúde, deverá formalizar o seu pedido junto à operadora de planos de saúde pelos canais disponíveis (sites, telefones e outros). Deve anexar toda a documentação que comprove a necessidade do procedimento, medicamento ou tratamento que não consta do rol da ANS. Também se recomenda que o usuário de plano de saúde observe as resoluções e orientações da agência reguladora nos casos de pedidos de atendimentos fora do rol taxativo da ANS, rol que se encontra à disposição no site da agência reguladora.
CRÍTICAS À DECISÃO
A decisão do STF em relação ao rol da ANS foi criticada por órgão de proteção do consumidor que apontam que, embora a corte tenha estabelecido a chamada "taxatividade mitigada" do rol, os critérios rigorosos e cumulativos impostos para autorizar tratamentos fora da lista podem dificultar o acesso a procedimentos médicos necessários, prejudicando o direito à saúde de pacientes com doenças complexas, raras ou que precisam de terapias inovadoras. O Instituto de Defesa de Consumidores (Idec) considera a decisão prejudicial, pois cria barreiras ao invés de facilitar a cobertura, e a interpretação do STF pode não ser melhor que a visão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que vigorava anteriormente. De acordo com o IDEC, os critérios "cumulativos" e "rigorosos" para a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, propostos pelo STF, podem se tornar um obstáculo significativo para o consumidor. Outra crítica é de que a decisão do STF privilegia os argumentos econômicos das operadoras de planos de saúde, em detrimento da saúde dos pacientes, especialmente considerando os lucros bilionários do setor. Por fim, o advogado Walter Moura, do Idec, ressalta que a decisão do STF traz uma situação pior do que a do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que antes permitia exceções baseadas em evidências científicas e falta de alternativas.
